手足口病诊疗指南（2008年版）
手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）,肠道病毒71型(EV71)多见）导致的急性传染病,多发生于学龄前儿童,尤以3岁以下年龄组发病率最高.主要症状表现为手,足,口腔等部位的斑丘疹,疱疹,少数重症病例可出现脑膜炎,脑炎,脑脊髓炎,肺水肿,循环障碍等,多由EV71感染引起,致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿.病人和隐性感染者均为传染源,主要通过消化道,呼吸道和密切接触等途径传播.
一,临床表现
（一）普通病例表现
急性起病,发热,口腔粘膜出现散在疱疹,手,足和臀部出现斑丘疹,疱疹,疱疹四周可有炎性红晕,疱内液体较少.可伴有咳嗽,流涕,食欲不振等症状.部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎.预后良好.
（二）重症病例表现
少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑膜炎,脑炎,脑脊髓炎,肺水肿,循环障碍等,病情凶险,可致死亡或留有后遗症.
1.神经系统：精神差,嗜睡,易惊；头痛,呕吐；肢体肌阵挛,眼震,共济失调,眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥.查体可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷,脑水肿,脑疝.
2. 呼吸系统：呼吸浅促,呼吸困难或节律改变,口唇紫绀,口吐白色,粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音.
3.循环系统：面色苍灰,皮肤发花,四肢发凉,指（趾）发绀；出冷汗；心率增快或减慢,脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降.
二,实验室检查
（一）血常规
普通病例白细胞计数正常,重症病例白细胞计数可明显升高.
（二）血生化检查
部分病例可有轻度ALT,AST,CK-MB升高,重症病例可有肌钙蛋白（cTnI）,血糖升高.CRP一般不升高.
（三）脑脊液检查
神经系统受累时可有以下异常：外观清亮,压力增高,白细胞增多,蛋白正常或轻度增多,糖和氯化物正常.
（四）病原学检查
肠道病毒（CoxA16 ,EV71等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒.咽,气道分泌物,疱疹液,粪便阳性率较高.应及时,规范留取标本,并尽快送检.
（五）血清学检查
急性期和恢复期血清EV71,CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高.
三,物理学检查
（一）胸片
可表现为双肺纹理增多,网格状,斑片状阴影,重症病例可出现肺水肿,肺出血征象,部分病例以单侧为著.
（二）磁共振
神经系统受累者可有异常改变,以脑干,脊髓灰质损害为主.
（三）脑电图
部分病例可表现为弥漫性慢波,少数可出现棘（尖）慢波.
（四）超声心动图
左室射血分数下降,左室收缩运动减弱,二尖瓣或三尖瓣返流.
（五）心电图
无特异性改变.可见窦性心动过速或过缓,Q-T间期延长,ST-T改变.
四,诊断标准
（一）临床诊断病例
在流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见.
1. 普通病例：发热伴手,足,口,臀部皮疹,部分病例可无发热.
2. 重症病例：出现神经系统受累,呼吸及循环功能障碍等表现,实验室检查可有外周血白细胞增高,脑脊液异常,血糖增高,脑电图,脑脊髓磁共振,胸部X线,超声心动图检查可有异常.
极少数重症病例皮疹不典型,临床诊断困难,需结合病原学或血清学检查做出诊断.
若无皮疹,临床不宜诊断为手足口病.
（二）确诊病例
临床诊断病例具有下列之一者即可确诊.
1.肠道病毒（CoxA16 ,EV71等）特异性核酸检测阳性.
2.分离出肠道病毒,并鉴定为EV71,CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒.
3.急性期和恢复期血清EV71,CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高.
五,鉴别诊断
（一）普通病例：需要和其余儿童发疹性疾病鉴别,如疱疹性荨麻疹,水痘,不典型麻疹,幼儿急疹以及风疹等鉴别.流行病学特点,皮疹形态,部位,出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别,以皮疹形态及部位最为重要.
（二）重症病例：
1.和其它中枢神经系统感染鉴别
（1）其余病毒所致中枢神经系统感染的表现可和重症手足口病类似,皮疹不典型者,应该尽快留取标本进行肠道病毒,尤其是EV71的病毒学检查,结合病原学或血清学检查做出诊断.同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治,处理.
（2）以迟缓性麻痹为主要症状者应该和脊髓灰质炎鉴别.
2.和重症肺炎鉴别
重症手足口病可发生神经源性肺水肿,应和重症肺炎鉴别.前者咳嗽症状相对较轻,病情变化迅速,早期呼吸浅促,晚期呼吸困难,可出现白色,粉红色或血性泡沫痰,胸片为肺水肿表现.
3.循环障碍为主要表现者应和暴发性心肌炎,感染性休克等鉴别.
六,重症病例早期识别
具有以下特征,尤其3岁以下的患者,有可能在短期内发展为危重病例,应密切观察病情变化,进行必要的辅助检查,有针对性地做好救治工作.
（一）持续高热不退.
（二）精神差,呕吐,肢体肌阵挛,肢体无力,抽搐.
（三）呼吸,心率增快.
（四）出冷汗,末梢循环不良.
（五）高血压或低血压.
（六）外周血白细胞计数明显增高.
（七）高血糖.
七,处置流程
门诊医师在接诊中要仔细询问病史,着重询问周边有无相似病例以及接触史,治疗经过；体检时注意皮疹,生命体征,神经系统及肺部体征.
（一）临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中的丙类传染病的要求进行报告.
（二）普通病例可门诊治疗,并告知患者及家属在病情变化时随诊.
（三）3岁以下患儿,持续发热,精神差,呕吐,病程在5天以内应留观.留观期间密切观察病情变化,尤其是心,肺,脑等重要脏器功能,根据病情给予针对性的治疗.
留观期间出现符合住院病例条件,应立即住院治疗.48小时内病情减轻可解除留观.
（四）具备以下状况之一者应住院治疗
１.嗜睡,易惊,烦躁不安,抽搐.
２.肢体肌阵挛,无力或瘫痪.
３.呼吸浅促,困难.
４.面色苍白,出冷汗,心率增快或减慢（和发热程度不相称）,末梢循环不良.
具备上述第3,4条之一者应收入ICU救治.
八,治疗
（一）普通病例
1.一般治疗：注意隔离,避免交叉感染.适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护理.
2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗.
（二）重症病例
1.神经系统受累治疗
（1）控制颅内高压：限制入量,给予甘露醇0.5～1.0g/kg·次,每4～8小时一次,20～30min静脉注射,根据病情调整给药间隔时间及剂量.必要时加用速尿.
（2）静脉注射免疫球蛋白,总量2g/kg,分2～5天给予.
（3）酌情应用糖皮质激素治疗,参考剂量：甲基泼尼松龙1～2mg/（kg·d）；氢化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d）,病情稳定后,尽早减量或停用.个别病例进展快,病情凶险可考虑加大剂量,如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10-20mg/kg·d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5～1.0mg/（kg·d）.
（4）其余对症治疗：降温,镇静,止惊.
（5）严密观察病情变化,密切监护.
2.呼吸,循环衰竭治疗
（1）保持呼吸道通畅,吸氧.
（2）确保两条静脉通道通畅,监测呼吸,心率,血压和血氧饱和度.
（3）呼吸功能障碍时,及时气管插管使用正压机械通气,建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%,PIP 20～30cmH2O,PEEP 4～8 cmH2O,f 20～40次/分,潮气量6～8ml/kg左右.根据血气,X线胸片结果随时调整呼吸机参数.
（4）在维持血压稳定的状况下,限制液体入量（有条件者根据中心静脉压测定调整液量）.
（5）头肩抬高15-30度,保持中立位；留置胃管,导尿管.
（6）药应用：根据血压,循环的变化可选用米力农,多巴胺,多巴酚丁胺等药；酌情应用利尿药治疗.
（7）保护重要脏器功能,维持内环境的稳定.
（8）监测血糖变化,严重高血糖时可应用胰岛素.
（9）抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁,奥美拉唑等.
（10）有效抗生素防治继发肺部细菌感染.
3.恢复期治疗
（1）避免继发呼吸道等感染.
（2）促进各脏器功能恢复.
（3）功能康复治疗或中西医结合治疗.