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急性肾小球肾炎 --------------------------------------------------------------------------------来源：三九育儿频道时间：2004.01.11 【概述】急性肾小球肾炎常简称急性肾炎！广义上系指一组病因及发病机理不一。但临床上表现为急性起病。以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾小球滤过率下降为特点的肾小球疾病。故也常称为急性肾炎综合征！临床上绝大多数属急性链球菌感染后肾小球肾炎！本症是小儿时期最常见的一种肾脏病！年龄以3～8岁多见。2岁以下罕见！男女比例约为2∶1！【诊断】典型急性肾炎不难诊断！链球菌感染后。经1～3周无症状间歇期。出现水肿、高血压、血尿（可伴不同程度蛋白尿）。再加以血补体C3的动态变化即可明确诊断！【治疗措施】目前尚科学家直接针对肾小球免疫病理过程的特异性治疗！主要为通过对症治疗正其病理生理过程（如水钠潴瘤、血容量过大）。防治急性期并发症、保护肾功能。以利其自然恢复！1.急性期应卧床休息 通常需2～3周。待肉眼血尿消失、血压恢复、水肿减退即可逐渐添加室内活动量！对遗留的轻度蛋白尿及血尿应增强随访观察而无需延长卧床期。如有尿改变增重则需又卧床！3个月内宜避免剧烈体力活动！可于停止卧床后逐步添加活动量。2个月后如无临床症状。尿常基本正常。即可开始半日上学。逐渐到参加全日学习！2.饮食和入量 为防止水钠进一步潴留。导致循环过度负荷之严重并发平。须好转肾脏负担。急性期宜限制盐、水、蛋白质摄入！对有水肿、血压高者用免盐或低盐饮食！水肿重且尿少者限水！对有氮质血症者限制蛋白质摄入！小儿于短期内应用优质蛋白。可按0.5g/kg计算！注意以糖类等提供热量！3.感染灶的治疗 对仍有咽部、皮肤感染灶者应给予青霉素或其余敏感药治疗7～10天！4.利尿剂的应用 急性肾炎时主要病理生理变化为水风潴留、细胞外流液量扩大。故利尿剂的应用不仅达到利尿消肿作用。且有助于防治并发症！凡经控制水、盐而仍尿少、水肿、血压高者均应给予利尿剂！噻嗪类无效时可用强有力的袢利尿剂如速尿和利尿酸！汞利尿剂一般禁用！5.降压药的应用 凡经休息、限水盐、利尿而血压仍高者应给予降压药！儿科仍常用利血平。首剂可按0.07mg/kg（每次最大量不超过2mg）口服或肌注。必要时12小时可重复一次！首剂后一般给口服。按每日0.02～0.03mg/kg计算。分2～3次口服！副作用为鼻堵、疲乏、结膜充血、面红、心动过缓等！应避免反复大量注射或和氯丙嗪合用。因偶可发生类帕金森症状。表现为发音不清、不自主震颤、肌张力增高等！利血平效果不满意时可并用肼苯哒嗪。0.1mg/kg～肌注或0.5mg/kg（kg·d）分次口服。主要副作用有头痛、心率加快、胃肠刺激！血压增高明显。需迅速降压时近年还常用钙通道阻滞剂。如硝苯吡啶。口服或舌下含眼。20分钟后血压开始下降。1～2小时作用达高峰。持续6～8小时。或用血管紧张素转移酶抑制剂。如巯甲丙脯酸！发生高血压脑病需紧急降压者可选用下列静脉用药：硝普钠。对伴肺水肿者尤宜。本药作用迅速。滴注后数10秒钟即奏效！但维持时间短！停用后3～5分钟作用消失。须维持静点。小儿可给5～20mg。溶于100ml葡萄糖液中。以1μg(kg·min)速度开始。视血压调整滴数！应注意点滴速度、需新鲜配制、输液瓶应黑纸包裹避光！另一静脉快速降压药氯甲苯噻嗪（低压唑,diazoxide）具直接扩血管作用。用量3～5mg/kg。快速静脉注射。效果不满意时30～60分钟后可重复一次！用后5分钟即达最大降压效果。维持8小时！副作用为偶见恶性、头痛、心悸、一过性室性心律不齐等！既信常用的降压药硫酸镁。因已有其余有效药。且肾功能不全少尿时还镁中毒危险。近年已少用！6.急性期并发症的治疗(1)急性循环充血的治疗：本症主因水钠潴留、血容量扩大而致。故本症治疗重点应在纠正水钠潴留、恢复血容量。而不是应用增强心肌收缩力的洋地黄类药！除应用利尿剂外必要时加用酚妥拉明或硝普钠以好转心脏前后负荷。经上述治疗仍未能控制者可行腹膜透析。以及时迅速缓解循环的过度负荷！(2)高血压脑病的治疗：除以强有效的降压药控制血压外。要注意对症处理！对持续抽搐者可应用安定0.3mg/(kg·次)。总量不超过20mg。静脉注射。或采用其余止痉药！利尿剂有协助降压的效果。本症常伴脑水肿。宜采用速效有力的利尿剂！(3)急性肾功能衰竭：见有关章节！7.其余治疗 一般不用肾上腺皮质激素！对内科治疗无效的严重少尿或无尿、高度循环充血状态及不能控制的高血压可用透析治疗！8.中医药治疗 中医认为急性肾炎是由风邪、湿热、疮毒内侵所致。影响肺、脾、肾三经的气化功能。故急期以祛邪为主。治以清宜利湿。可用麻黄连翘9g。赤小豆30g。茯苓皮15g。泽泻10g。冬瓜皮15～30g。白茅根15g.加随证加减：①表邪重加防风10g。芥穗6g；②毒热重加双花10g。蒲公英10g；③浮肿尿少加车前子15g；④血尿重加大小蓟10g。生地10g；⑤血压高加生石决明15～30g。黄芩10g。菊花10g！恢复期仅留轻微尿异常时可治以理脾益肾。清化余邪。常用健脾汤加减！处方举例：茯苓10g。山药10g。妇女贞子10g。侧柏10g。早莲草10g。通草3g！【病因学】根据流行病学、免疫学及临床方面的研究。证实本症是由β溶血性链球菌A组感染导致的一种免疫复合物性肾小球肾炎！其根据如下：①肾炎起病前先有链球蓖前驱感染；②没有链球菌直接侵犯肾脏的证据；③自链球菌感染至肾炎发病有一间歇期。此期相当于抗体形成所需时间；④患者血中可检出对链球菌及其产物的抗体、免疫复合物；⑤血中补体成分下降；⑥在肾小球基膜上有IgG和补体成分的沉积！ 在β溶血性链球菌A组中。由呼吸道感染所致肾炎的菌株以12型为主。少数为1、3、4、6、26、49型。引起肾炎的侵袭率约5%！由皮肤感染导致的肾炎则以49型为主。少数为2、55、57和60型。侵袭率可达25%！【发病机理】关于感染后导致肾炎的机制。一般认为是机体对链球菌的某些抗原成分（如胞壁的M蛋白或胞浆中某些抗原成分）产生抗体。形成循环免疫复合物。随血流低达肾脏！并沉积于肾小球基膜。进而激活补体。造成肾小球局部免疫病理损伤而致病！但近年还提出了其余机制！有人认为链球菌中的某些阳离子抗原。先植入于肾小球基膜。通过原位复合物方法致病！有人认为感染后通过酶的作用改变了机体正常的IgG。从而使其具有了抗原性。导致发生抗IgG抗体。即自家免疫机制也参和了发病；还有人认为链球菌抗原和肾小球基膜糖蛋白间具有交叉抗原性。此少数病例则应属抗肾抗体型肾炎！【病理改变】以肾小球毛细血管的免疫性炎症使毛细血管腔变窄、甚至闭塞。并损害肾小球滤过膜。可出现血尿、蛋白尿及管型尿等；并使肾小球滤过率下降。因而对水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机盐）的排泄减少。发生水钠潴留。继而引起细胞外液容量添加。因此临床上有水肿、尿少、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等！本病时的高血压。目前认为是由于血容量添加所致。是不是和“肾素-血管紧张素-醛固酮系统”活力加强有关。尚无定论！【临床表现】本症在临床上表现轻重悬殊。轻者可为“亚临床型”即除实验室检查异常外。并无具体临床表现；重者并发高血压脑病、严重循环充血和急性肾功能衰竭！ 1.前驱感染和间歇期 前驱病常为链球菌所致的上呼吸道感染。如急性化脓性扁桃体炎、咽炎、淋巴结炎、猩红热等。或是皮肤感染。包括脓疱病、疖肿等！由前驱感染至发开门见山有一无症状间歇期。呼吸道感染引起者约10天（6～14天）。皮肤感染引起者为20天（14～28天）！2.典型病例的临床表现 前驱链球菌感染后经1～3周无症状间歇期而急性起病。表现为水肿、血尿、高血压及程度不等的肾功能受累！水肿是最常见的症状。系因肾小球滤过率减低水钠潴留引起！一般水肿多不十分严重。初仅累及眼睑及颜面。晨起重；重者波及全身。少数可伴胸、腹腔积液；轻者仅体重添加。肢体有胀满感！急性肾炎的水肿压之不可凹。和肾病综合征时明显的可凹性水肿不同！半数病儿有肉肯血尿；镜下血尿几乎见于所有病例！肉眼血尿时尿色可呈洗肉水样、烟灰色、棕红色或鲜红色等！血尿颜色的不同和尿的酸碱度有关；酸性尿呈烟灰或棕红色。中性或碱性尿呈鲜红或洗肉水样！肉眼血尿严重时可伴排尿不适甚至排尿困难！通常肉眼血尿1～2周后即转为镜下血尿。少数持续3～4周！也可因感染、劳累而暂时反复！镜下血尿持续1～3月。少数延续半年或更久。但绝大多数可恢复！血尿同时常伴程度不等的蛋白尿。一般为轻至中度。少数可达肾病水平！尿量减少并不少见。但真正发殿至少尿或无尿者为少数！高血压见于30%～80%的病例。系因水钠潴留血容量扩大所致。一般为轻或中度增高！大多于1～2周后随利尿消肿而血压降至正常。若持续不降应考虑慢性肾炎急性发作的可能！出现上述症状的同时。患儿常有乏力、恶心、呕吐、头晕。年长儿诉腰部钝痛。年幼儿中诉腹痛！3.晨典型病例表现 有以下几种类型：(1)无症状的亚临床病例。可全无水肿、高血压、肉眼血尿。仅于链球菌感染流行时。或急性肾炎患儿的密切接触者中行尿常规检查时。发现镜下血尿。甚可尿检正常。仅血中补体C3降低。待6～8周后恢复！(2)临床表现有水肿、高血压。甚或有严重循环充血及高血压脑病。而尿中改变轻微或常规检查正常。称“肾外症状性肾炎”。此类患儿血补体C3呈急性期下降。6～8周恢复的典型规律性变化。此点有助于诊断！(3)尿蛋白及水肿重。甚至和肾病近似。部分病儿还可有血浆蛋白下降及高脂血症。而和肾病综合征不易区别【并发症】急性期的主要并发症 急性期的严重并发症主要有严重的循环充血状态、高血压脑病和急性肾功能衰竭！随着近年防治工作的增强其发生率及病死率已明显下降！ 1.循环充血状态：因水钠潴留、血容量竭、直至肺水肿！发生率各家报道不一。和病情轻重、治疗状况有关！我国50～60年代报道可于住院急性肾炎患儿的24%～27%中见到此类并发症。近年报告已降至2.4%！多发生于急性肾炎起病后1～2周内！临床表现为气急、不能平卧、胸闷、咳嗽、肺底湿罗音、肝大压痛、奔马律等左右心衰竭症状。系因血容量扩大所致。而和真正心肌泵竭不同！此时心搏出量常增多而并不减少、循环时间正常。动静脉血氧分压差未见加大。且洋地黄类强心剂效不佳。而利尿剂的应用常能使其缓解！极少数重症可发展至真正的心力衰竭。于数小时至1～2日内迅速出现肺水肿而危及生命！2.高血压脑病：指血压（尤其是舒张压）急剧增高。出现中枢神经症状而言！一般儿童较成年人多见！通常认为此症是在全身高血压基础上。脑内阻力小血管痉挛导致脑缺氧脑水肿而致；但也有人认为是血压急剧升高时。脑血管原具备的自动舒缩调节功能失控、脑血管高度充血、脑水肿而致此外急性肾炎时的水钠潴留也在发病中起肯定作用！多发生于急性肾炎病程早期。起病一般较急。表现为剧烈头痛、频繁恶心呕吐。继之视力障碍。眼花、复视、暂时性黑蒙。并有嗜睡或烦躁。如不及时治疗则发生惊厥、昏迷、少数暂时偏瘫失语。严重时发生脑疝！神经系多无局限体征。浅反射及腱反射可减弱或消失。踝阵挛有时阳性。也可出现病理反射。严重者可有脑疝的症状和体征！眼底检查常见视网膜小动脉痉挛。有时可见视神经乳头水肿！脑脊液清亮。压力和蛋白正常或略增！如血压超过18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。并伴视力障碍、惊厥及昏迷三项之一项即可诊断！3.急性肾功能衰竭：急性肾炎患儿相当部分于急性期有程度不一的氮质血症。但进展为急性肾功能衰竭者仅为极少数！并发症尚乏有效预防措施。已成为急性肾炎死亡的主要原因！临床表现为少尿或无尿、血尿素氮、血肌酐增高、高血钾、代谢性酸中毒！少尿或无尿持续3～5或1周以上。此后尿量添加、症状消失、肾功能逐步恢复！【辅助检查】1.尿液检查 血尿为急性肾炎重要所见。或肉眼血尿或镜下血尿。尿中红细胞多为严重变形红细胞。但应用袢利尿剂时可暂为非肾变形红细胞！此外还可见红细胞管型。提示肾小球有出血渗出性炎症。是急性肾炎的重要特点！尿沉渣还常见肾小管上皮细胞、白细胞、大量透明和颗粒管型！尿蛋白通常为（+）～（++）。尿蛋白多属非选择性。尿中纤维蛋白降解产物（FDP）增多！尿常规一般在4～8周内大致恢复正常！残余镜下血尿（或爱迪计数异常）或少量蛋白尿（可表现为起立性蛋白尿）可持续半年或更长！ 2.血常规 红细胞计数及血红蛋白可稍低。系因血容量扩大。血液稀释所致！白细胞计数可正常或增高。此和原发感染灶是不是继续存在有关！血沉增快。2～3月内恢复正常！3.血化学及肾功能检查 肾小球滤过率（GFR）呈不同程度下降。但肾血浆流量仍可正常。因而滤过分数常减少！和肾小球功能受累相较。肾小管功能相对良好。肾浓缩功能多能保持！临床常见一过性氮质血症。血中尿素氮、肌酐增高！不限水量的患儿。可有一轻度稀释性低钠血症！此外病儿还可有高血钾及代谢性酸中毒！血浆蛋白可因血液稀释而轻度下降。在蛋白尿达肾病水平者。血白蛋白下降明显。并可伴肯定程度的高脂血症！4.细胞学和血清学检查 急性肾炎发病后自咽部或皮肤感染灶培养出β溶血性链球菌的阳性率约30%左右。早期接受青霉素治疗者更不易检出！链球菌感染后可产生相应抗体。常借检测抗体证明前驱的链球菌感染！如抗链球菌溶血素O抗体（ASO）。其阳性率达50%～80%。通常于链球菌感染后2～3周出现。3～5周滴度达高峰。505病人半年内恢复正常！判断其临床意义时应注意。其滴度升高仅表示最近有过链球菌感染。和急性肾炎的严重性无直接相关性；经有效抗生素治疗者其阳性率减低。皮肤感染灶患者阳性率也低！尚可检测抗脱氧核糖核酸酶B（antiDNAse B）及抗透明质酸酶（anti-HAse）。并应注意应于2～3周后复查。如滴度升高。则更具诊断价值！5.血补体测定 除个别病例外。肾炎病程早期血总补体及C3均明显下降。6～8周后恢复正常！此规律性变化为本症的典型表现！血补体下降程度和急性肾炎病情轻征无明显相关。但低补体血症持续8周以上。应考虑有其余类型肾炎之可能。如膜增生性肾炎、冷球蛋白血症或狼疮肾炎等！6.其余检查 部分病例急性期可测得循环免疫复合物及冷球蛋白！通常典型病例不需肾活检。但如和急进性肾炎鉴别困难；或病后3个月仍有高血压、持续低补体血症或肾功能损害者！【预防】根本的预防是防治链球菌感染！平日应增强锻炼。注意皮肤清洁卫生。以减少呼吸道及皮肤感染！如一旦感染则应及时彻底治疗！感染后2～3周时应检尿常规以及时发现异常！【预后】小儿急性肾炎预后良好！50年代住院患儿中有报告病死率可高达5%（死于肺水肿、高血压脑病、急性肾功能衰竭和感染）！近年由于诊治水平的提高。住院患儿病死率已降至0.5%～2.0%以下。某些城市已消灭了急性期死亡。其死因主要为肾功能衰竭！绝大多数患儿2～4周内肉眼血尿消失。利尿消肿。血压逐步恢复。残余少量蛋白尿及镜下血尿多于6个月内消失。少数迁延1～3年。但其中多数仍可恢复！根据所说的状况符合急性肾炎。医生的处置是对的！ | 
平淡无奇
发表于 2022-11-11 20:31:37
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