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多囊卵巢治疗措施：一、不孕症治疗即促排卵治疗。方式包括合理的饮食管理改善胰岛素拒抗、药促排卵和手术腹腔镜治疗及助孕技术！（一）饮食管理：重点是降低碳水化合物/脂肪摄入比率。以遏制胰岛素拒抗。好转体重以平抑异常促性腺激素和雄激素分泌（Pasquali1986）！（二）药促排卵：以氯菧酚胺（Clomiphenecitrate,CC）为主。并适当配伍其余促排卵药！1.氯菧酚胺（CC）：系首选促排卵药。使用简单、安全、有效。作为抗雌激素可在下丘脑-垂体水平和内源性雌激素竞争受体。抑制雌激素负责馈作用。引起GnRH-GnH释放。添加促发排卵。并直接促进卵巢甾体激素生成（Kerin1985）！方式：于月经周期（或孕酮撤退出血）的第五天开始每天口服CC50～200mg。连服5天。每天最大剂量不超过250mg！以免引起高刺激综合征（ovarianhyperstimulationsyndrome,OHSS）！以上治疗连用3～6周期并监测排卵和妊娠率！2.三苯氧胺：适用于CC治疗无效者！三苯氧胺也是一种抗雌激素。小剂量短程治疗可促进排卵。作用机理同CC！方式：于月经周期（或孕酮撤退出血）的第二天（或第五天）20～40mg/d。连服5天！治疗效果类似于CC！3.CC-hCC：适用于单纯CC不能促发排卵或合并黄体功能不健者！即在完成CC50～200mg/d×5治疗后。于月经周期的第十五天1次肌注hCG5000～10000单位。或在超声监测卵泡发育俟卵泡直径≥18mm。血清E2≥300～500pg/ml的次日肌注hCG！4.CC-地塞米松：适用于PCOS合并高雄激素血症。即血浆睾酮和DHEAS升高者！方式是地塞米松0.5mg/d。临睡前服用。该组治疗排卵率50％！5.hMG-地塞米松：适用于CC治疗无效。低促性腺激素血症及高雄激素血症者！其排卵率81％。妊娠率75％！6.hMG-hCC：适用于CC治疗无效及低促性腺激素血症者！hMG75～150u/d于月经周期第五天开始肌注。在超声监测卵泡发育和血清E2下俟泡臻于成熟后适时肌注hCG！7.纯化FSH（pureFSH）-hCG：应用pFSH的目的在于。降低卵泡发育和卵细胞成熟过程中高LH和高雄激素血症的不利影响。并改善LH/FSH比值！最近的临床资料表明；在PCOS应用GnRHa脱敏后以pFSH替代hMG。并不明显改进IVF的成功率。故该组治疗仍待进一步观察！8.GnRHa-hMg-hCG：GnRHa应用目的在于促进垂体脱敏。防止早发月经中期LH高峰及卵泡过早黄素化（prematureluteinization）和平抑高雄激素血症！PCOS予GnRHa治疗4周后血浆雄激素可降至阉割后水平。但不影响肾上腺源雄激素分泌！该组治疗3周期的妊娠率达77％高于单纯hMG或HCG治疗组！9.脉冲式GnRHa疗法：适用于低促性腺激素血症者。然对PCOS患者无明显的疗效！施以该组治疗后可见LH和睾酮升高。排卵率38％。妊娠率8％！（三）助孕技术：仅有2组报道应用IVF/ET治疗PCOS不孕！DaLe（1991）44例治疗观察采用GnRHa-hMG促超卵泡生成。周期采卵18.8±9个～19.3±6.1个。胚胎移植妊娠率33％！然由于OHSS所致去消周期率（Canceledcyclerate）达24.13％（14/58）。故助孕技术在PCOS治疗中价值仍待深入研究！二、手术治疗包括卵巢楔切术和腹腔镜显微手术治疗！（一）卵巢楔切术（ovarianwedgeresection,OWR）：OWR治疗PCOS的确切机转尚不甚明了！有两组文献报道。OWR后3～4天血清To、Adione、E1、E2明显降低。此后LH下降而FSH无变化。术后2周LH/FSH比值恢复正常相继出现卵泡发育和排卵！OWR排卵率80％。妊娠率50％。术后粘连率41％（Buttram1975）！应用新显微外科技术和新粘连屏蔽法（newadhesivebarriermethod）！可以有效地防止术后粘连！（二）腹腔镜卵巢治疗（Laparoscopicovariantreatment）：是一种新技术！即应用腹腔镜行卵巢多点啄活检切除（multiplepunchbiopsyresection,MPBR）、卵巢电灼（ovariancauterization）和激光卵巢多点汽化（multipleovarianvapization）和激光楔切！三、多毛症和高雄激素血症的治疗PCOS时。多毛症发生率20～80％。其严重程度和高雄激素血症非同步。而和5a还原酶活性相关！其治疗。依高雄激素来源（卵巢或肾上腺）和多毛症程度（轻、中、重）选择不同药治疗！（一）卵巢性高雄激素血症：选用口服避孕药（OC）、GnRHa和Ketoconazole（竞争型α受体阻断药咪唑啉imidazole衍生物）！OC负反馈抑制GnRH-GnH释放。以减少卵巢雄激素生成。促进SHBG合成。以降低游离睾酮浓度。并遏制子宫内膜增生过长以治疗轻、中型多毛症！GnRHa经垂体脱敏和降调作用抑制卵巢雄激素生成。以治疗中、重型多毛症。须长程治疗！Ketoconazole经阻断细胞色素P450依赖酶活性抑制卵巢和肾上腺雄激素生成。其剂量500～600mg/d至少6个月！副反应是肝肾损害！（二）肾上腺性高雄激素血症：主要选用糖皮质激素和Ketoconazole治疗！糖皮质激素负反馈抑制ACTH释放。以抑制肾上腺雄素生成。有效率26％！（三）抗雄激素药：包括安体舒通（螺旋内酯spironolactone）、醋酸塞普隆（cyproteroneacetate,CPA）和氟化酰胺（Flutamide）！安体舒通为醛固酮拮抗剂并具有多种抗雄激素活性。如抑制睾酮生成。添加睾酮向E1转化。拮抗5a还原酶活性和雄素受体（1986）！其剂量范畴75～200mg/d！有效率72％！大量长程治疗。副反应为月经过多65％和月经间期出血33％！CPA为17羟孕酮衍生物。雄激素受体拮抗剂。抑制GnH释放和卵巢雄素生成并添加睾酮MCR！因其半衰期较长故常配伍炔雌醇（EE2）作OC（CPA2mg+EE235～50μg。Dianette/Diane）应用。或和天然雌激素配伍（序贯）应用。如CPA50～100μg/d于月经周期第五～十四天服用。同时予EE235～50μg或17β-E2100μg/d。第五～二十四天服用！长效注射剂型300mg/月（Marcondes1990）！大剂量（>100mg/d）起效快。小剂量（2～20mg/d）起效慢！氟化酰胺仅为雄素受体拮抗剂。而不影响血清雄激素浓度（To、FTo、△4dione、DHEAS和E2、SHBG）！剂量250mg每日2～3次应配伍OC。以免引起意外妊娠男胎女化！（四）多毛症治疗的药选择：①轻症：OC；②中症/重症：安体舒通+OC；CPA+OC；氟化酰胺+OC！除药治疗外。局部美容治疗也是必要的！ | 
z_e5e3
发表于 2023-7-8 15:10:41
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